Розділ I. Загальні відомості

(прізвище, ім'я, по батькові боржника, дата його народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія і номер паспорта / номер паспорта у формі картки (ID) (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті), громадянство)

Зареєстроване місце проживання/перебування:

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника)

Місце фактичного проживання:

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартири боржника)

Місце роботи:

(найменування, адреса підприємства, установи, організації, посада)

Додаткові відомості:

(контактний номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності))

Найменування господарського суду, до якого подається Декларація:

Дані про членів сім'ї боржника:

Ступінь зв'язку

Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, громадянство

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія і номер паспорта / номер паспорта у формі картки (ID) (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)

Розділ II. Відомості про доходи та інші грошові виплати боржника та членів його сім'ї з усіх джерел в Україні, у тому числі одержані (нараховані) за межами України

Перелік доходів

Сума одержаного (нарахованого) доходу за рік

Джерело доходу (у т. ч. за межами України)

боржника

сукупна сума доходів членів сім'ї

Заробітна плата

Пенсія

Стипендія

Дивіденди, проценти

Спадщина

Дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна

Дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав

Дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна

Інші види доходів/грошові виплати

Розділ III. Відомості про нерухоме майно боржника та членів його сім'ї

А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника

Перелік об'єктів

Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)

Інформація щодо прав на об'єкт (право власності, оренда, інше право користування)

Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою

Земельні ділянки

Житлові будинки

Квартири

Садовий (дачний) будинок

Гаражі

Інше нерухоме майно

Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї боржника

Перелік об'єктів

Прізвища та ініціали членів сім'ї

Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)

Інформація щодо прав на об'єкт (право власності, оренда, інше право користування)

Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою

Земельні ділянки

Житлові будинки

Квартири

Садовий (дачний) будинок

Гаражі

Інше нерухоме майно

Розділ IV. Об'єкти незавершеного будівництва, що належать боржнику або членам його сім'ї

А. Відомості щодо об'єктів незавершеного будівництва, що належать боржнику

Перелік об'єктів

Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)

Інформація щодо об'єкта
(об'єкт незавершеного будівництва; об'єкт не прийнято в експлуатацію; об'єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку)

Б. Відомості щодо об'єктів незавершеного будівництва, що належать членам сім'ї боржника

Перелік об'єктів

Прізвища та ініціали членів сім'ї

Місцезнаходження об'єкта, у т. ч. за межами України (країна, адреса)

Інформація щодо об'єкта (об'єкт незавершеного будівництва; об'єкт не прийнято в експлуатацію; об'єкт, право власності на який не зареєстровано в установленому законом порядку)

Розділ V. Відомості про рухоме майно боржника та членів його сім'ї

А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування боржника

Перелік транспортних засобів

Марка, модель, рік випуску

Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса)

Дата набуття права власності, розмір частки у спільній власності

Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою

Автомобілі легкові

Автомобілі вантажні (спеціальні)

Водні засоби

Повітряні судна

Інші транспортні засоби

Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім'ї боржника

Перелік транспортних засобів

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Марка, модель, рік випуску

Місцезнаходження або місце зберігання майна, у т. ч. за межами України (країна, адреса)

Дата набуття права власності, розмір частки

Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою

Автомобілі легкові

Автомобілі вантажні (спеціальні)

Водні засоби

Повітряні судна

Інші транспортні засоби

Розділ VI. Грошові активи

А. Вклади у банках, готівкові кошти та інші активи, що перебувають у власності боржника

Вид активу

Сума грошових коштів
(номінальна вартість активу), валюта

Найменування банку чи іншої фінансово-кредитної установи, їх реквізити
(у т. ч. за межами України)

Номер рахунку (номер договору про зберігання цінностей або надання в майновий найм (оренду) індивідуального банківського сейфа)

Готівкові кошти

Кошти на рахунках

Інші цінності

Б. Вклади у банках, готівкові кошти та інші активи, що перебувають у власності членів сім'ї боржника

Вид активу

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Сума грошових коштів (номінальна вартість активу), валюта

Найменування банку, іншої фінансово-кредитної установи, їх реквізити
(у т. ч. за межами України)

Готівкові кошти

Кошти на рахунках

Інші цінності

В. Відомості про цінні папери боржника

Вид та форма випуску цінних паперів

Найменування депозитарної/фінансової установи (або інше місце зберігання), її реквізити (у т. ч. за межами України)

Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість

Г. Відомості про цінні папери членів сім'ї боржника

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Вид та форма випуску цінних паперів

Кількість цінних паперів, їх номінальна вартість

Розділ VII. Цінне рухоме майно боржника та членів його сім'ї (крім транспортних засобів)

А. Відомості про цінне рухоме майно боржника

Вид майна

Дата набуття у власність, володіння, користування

Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою

Б. Відомості про цінне рухоме майно членів сім'ї боржника

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Вид майна

Дата набуття у власність, володіння, користування

Вартість на дату набуття у власність або за останньою грошовою оцінкою

Розділ VIII. Нематеріальні активи

А. Відомості щодо нематеріальних активів боржника

Перелік активів

Дата виникнення права (придбання, виробництво, отримання в оренду тощо)

Вартість активу на дату виникнення права

В. Відомості щодо нематеріальних активів членів сім'ї боржника

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Перелік активів

Дата виникнення права
(придбання, виробництво, отримання в оренду тощо)

Вартість активу на дату виникнення права

Розділ IX. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника та членів його сім'ї

А. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації боржника

Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

Номінальна вартість частки (її частини)

Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації
(у т. ч. за межами України)

Б. Відомості про частку в статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації членів сім'ї боржника

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Розмір частки у статутному (установчому) капіталі товариства, підприємства, організації

Номінальна вартість частки (її частини)

Найменування, реквізити товариства, підприємства, організації
(у т. ч. за межами України)

Розділ X. Відомості про майно боржника та членів його сім'ї, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб

А. Відомості про майно боржника, що перебуває в заставі (іпотеці) або є обтяженим в інший спосіб

Назва майна

Місцезнаходження майна

Вартість майна за останньою грошовою оцінкою

Заставодержатель (іпотекодержатель) /
обтяжувач, найменування / П. І. Б., реквізити

Б. Відомості про майно членів сім'ї боржника, що передано в заставу (іпотеку) або є обтяженим в інший спосіб

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Назва майна

Місцезнаходження майна

Вартість майна за останньою грошовою оцінкою

Заставодержатель (іпотекодержатель) /
обтяжувач, найменування / П. І. Б., реквізити

Розділ XI. Відомості про майно і кошти боржника та членів його сім'ї, що перебувають в інших осіб

А. Відомості про майно і кошти боржника, що перебувають в інших осіб

Назва майна / кошти

Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта)

Місцезнаходження майна

Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти

Б. Відомості про майно і кошти членів сім'ї боржника, що перебувають в інших осіб

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Назва майна / кошти

Вартість майна за останньою грошовою оцінкою, сума коштів (валюта)

Місцезнаходження майна

Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти

Розділ XII. Відомості про майно та кошти, належні боржнику та членам його сім'ї від інших осіб

А. Відомості про майно та кошти, належні боржнику від інших осіб

Назва майна, вид грошового зобов'язання

Вартість майна, сума грошового зобов'язання (валюта)

Місцезнаходження майна

Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти

Б. Відомості про майно та кошти, належні членам сім'ї боржника від інших осіб

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Назва майна, вид грошового зобов'язання

Вартість майна, сума грошового зобов'язання (валюта)

Місцезнаходження майна

Дані про осіб, у яких перебувають майно та/або кошти

Розділ XIII. Відомості про майно, яким боржник та члени його сім'ї володіють спільно з іншими особами

А. Відомості про майно, яким боржник володіє спільно з іншими особами

Назва майна

Вартість майна за останньою грошовою оцінкою

Місцезнаходження майна

Дані про співвласників

Б. Відомості про майно, яким члени сім'ї боржника володіють спільно з іншими особами

Прізвища, ініціали членів сім'ї

Назва майна

Вартість майна за останньою грошовою оцінкою

Місцезнаходження майна

Дані про співвласників

Розділ XIV. Відомості про фінансові зобов'язання боржника та членів його сім'ї та інші витрати, у тому числі за межами України

Перелік фінансових зобов'язань та витрат

Загальна сума (за рік)

боржника

членів сім'ї

усього

у т. ч. за межами України

усього

у т. ч. за межами України

Погашення основної суми позики (кредиту)

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

Добровільне страхування

Недержавне пенсійне забезпечення

Інші грошові зобов'язання

Витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг

Витрати на утримання майна

Витрати на побутові потреби

Інші грошові витрати