|
Документ, що посвідчує особу |
Загальна сума вкладів та відсотків (копійок) |
Гарантована сума (копійок) |
||
|
серія та номер |
ким виданий |
дата видачі |
||
|
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
Усього: |
|
|
|
|