Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
__________________________________
__________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
__________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 001/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

ЖУРНАЛ
обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації

Почато "___" _____________ 20___ року Закінчено "___" ______________ 20__ року