|
Номер
з/п
|
Госпіталізація хворого
|
Прізвище, ім'я, по батькові хворого
|
Дата народження
|
Місце проживання хворого або місце проживання родичів, близьких, номер телефону
|
Яким закладом направлений або ким доставлений хворий
|
Відділення, в яке госпіталізований хворий
|