Номер медичної карти стаціонар-
ного хворого або історії пологів

Діагноз хворого, поставлений закладом, який направив хворого у стаціонар

Заключний діагноз при виписці хворого із стаціонару

Виписаний, переведений в інший стаціонар (зазначити дату та куди переведений хворий)

Причина відмови та об'єктивний стан хворого

Вжиті заходи (надана амбулаторна допомога, направлений в інший стаціонар тощо)

9

10

11

12

13

14