Видано _______________________________________________________________________________
                                                                                                 /прізвище, ім'я, по батькові/
про те, що він /вона/ __________________________________________________ атестувався/лась/ на
                                                                                                                 /дата/ 
визначення рівня знань та практичних навиків в атестаційній комісії
при __________________________________________________________________________________
                                                                                           /назва навчального закладу/
і наказом ______________________________________________________________________________
                                                                                          /назва навчального закладу/ 

від "___" ____________ ____ року N ________

йому /їй/ присвоєно /підтверджено/ фах провізора-спеціаліста за
спеціальністю __________________________________________________________________________
                                                                                 /назва спеціальності згідно з Номенклатурою/

Дійсний до "___" ____________ ____ року

М. П.

Дата