| Найменування особи - власника нафти, обсяг якого перебуває під митним контролем | Обсяг нафти в митному складі на початок звітного періоду, тонн | Закачано в митний склад протягом звітного періоду, тонн | Відібрано з митного складу протягом звітного періоду, тонн | Передано за документами безпосередньо в митному складі іншим особам протягом звітного періоду | Обсяг нафти в митному складі на кінець звітного періоду, тонн | |
| обсяг, тонн | найменування особи - нового власника нафти | |||||
| Усього за звітний період | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| У тому числі обсяги, що знаходяться під митним контролем і належать: | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
 | 
| Загальний обсяг технологічної нафти в митному складі, тонн | 
 | |||||
| Відповідальна особа | ________________ | ________________ | ||||