_____________________________________________________________________________________
(митний орган)
_____________________________________________________________________________________
(найменування місця митного контролю)

Нами,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                   (посада, прізвище, ініціали посадової особи митного органу)
_____________________________________________________________________________________,
                                        (посада, прізвище, ініціали посадової особи підприємства трубопровідного транспорту)
складено цей акт про те, що __________________________________________ здійснено накладення
                                                                                                            (число, місяць, рік)
митного забезпечення на такі прилади обліку та засувну арматуру:
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (найменування, тип, номер)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Вищезазначені прилади обліку та засувна арматура перебувають під митним контролем.

Службовий телефон N _____________________________________________ оперативного чергового