_____________________________________________________________________________________
(митний орган)
_____________________________________________________________________________________
(найменування місця митного контролю)

Нами, _______________________________________________________________________________,
                                                       (посада, прізвище, ініціали посадової особи митного органу)
_____________________________________________________________________________________
                                 (посада, прізвище, ініціали посадової особи підприємства трубопровідного транспорту)
____________________________________________________________________________________,
складено цей акт про те, що ____________________________ на підставі письмового повідомлення
                                                                                    (число, місяць, рік)
____________________________________ здійснено зняття митного забезпечення з таких приладів
                            (номер і дата)
обліку та засувної арматури: _____________________________________________________________
                                                                                                           (найменування, тип, номер)
_____________________________________________________________________________________

Причина зняття митного забезпечення ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________