_____________________________________________________________________________________
(митний орган)
_____________________________________________________________________________________
(найменування місця митного контролю)
_____________________________________________________________________________________
(найменування магістрального трубопроводу)
_____________________________________________________________________________________
(назва товару)

За результатами фактичного контролю було зафіксовано такі показники приладів обліку (результати вимірювань):