______________________________________________________________________________________
                                                       (повне найменування виробника або його уповноваженої особи чи
______________________________________________________________________________________
                                                               постачальника; їх місцезнаходження, код згідно з ЄДРПОУ)
в особі ________________________________________________________________________________
                                         (посада, прізвище, ім'я та по батькові виробника або його уповноваженої особи чи
                                                                                                        постачальника)

підтверджує, що ________________________________________________________________________
                                                 (повне найменування засобу індивідуального захисту, тип, марка, модель)
______________________________________________________________________________________,
який виготовляється згідно з _____________________________________________________________
                                                                                                 (назва та позначення нормативних документів, що
______________________________________________________________________________________,
                                                                    підтверджують відповідність Технічному регламенту)
відповідає Технічному регламенту.

Сертифікат відповідності* _______________________________________________________________
                                                                              (номер сертифіката, дата його реєстрації,
______________________________________________________________________________________.
                                строк дії, найменування та місцезнаходження призначеного органу з оцінки відповідності)

Декларація складена під відповідальність ___________________________________________________
                                                                                                                              (виробника або його уповноваженої
______________________________________________________________________________________.
                                                                             особи чи постачальника (потрібне вписати)
 

___________________________________
           (посада особи, що склала декларацію) 

___________________
(підпис) 

___________________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

___ ____________ 20__ р.
 

____________
* За умови використання виробником модуля, в якому
процедура оцінки відповідності засобу індивідуального
захисту здійснюється призначеним органом.