№ запису

П І Б працівника

Посада

Серія, № посвідчення

Дата отримання посвідчення

Підпис працівника про отримання посвідчення, проведення інструктаж та надання згоди на опублікування персональних даних у разі втрати чи не повернення посвідчення

Примітка

1

2

4

3

5

6

7