Найменування посади, прізвище, ім’я, по батькові

Розмір премії, відсотків/гривень

Заробітна плата з урахуванням запропонованого розміру премії, гривень

Погоджений розмір премії, відсотків/гривень”.

за попередній квартал

запропонований