1. Найменування сімейного фермерського господарства _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Голова сімейного фермерського господарства ____________________________________________
                                                                                                                                                                 (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                              ім'я та по батькові)

Індивідуальний податковий номер _______________________________________________________

Серія та номер паспорта ________________________________________________________________

3. Адреса проживання та провадження господарської діяльності
_____________________________________________________________________________________

4. Склад сімейного фермерського господарства