1. Найменування сімейного фермерського господарства _____________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Член сімейного фермерського господарства ______________________________________________
                                                                                                                                    (прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                ім'я та по батькові)

Індивідуальний податковий номер _______________________________________________________

Серія та номер паспорта ________________________________________________________________

3. Адреса проживання та провадження господарської діяльності
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Цією заявою підтверджую свій намір одержувати додаткову фінансову підтримку через механізм доплати на користь застрахованих осіб - членів/голови сімейного фермерського господарства єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування.

5. З вимогами статті 13 1 Закону України "Про державну підтримку сільського господарства України" та Порядку надання сімейним фермерським господарствам додаткової фінансової підтримки через механізм доплати на користь застрахованих осіб - членів/голови сімейного фермерського господарства єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 травня 2019 р. N 565, ознайомлений (ознайомлена) і зобов'язуюся їх виконувати.