Поряд-
ковий номер

Член/голова сімейного фермерського господарства

Місце
обліку платника внеску

Дата утворення (державної реєстрації) сімейного ферме-
рського
господар-
ства

Дата державної реєстрації припи-
нення сімейного фермер-
ського
господар-
ства

Дата подання заяви для отри-
мання доплати внеску

Дати набуття права отриму-
вача доплати внеску

Дати припи-
нення права отриму-
вача доплати внеску

Звітний
період

Рік доплати внеску

Розмір доплати внеску у звітному періоді, гривень

Сума сплати внеску у звітному періоді, гривень

Реквізити транзитного рахунка отримувача доплати внеску, відкритого в Казначействі для перерахування доплати внеску члену/голові сімейного
фермерського господарства

Реквізити рахунка для зарахування внеску
для перерахування доплати внеску

Розраху-
нкова сума доплати внеску у звітному періоді, яка підлягає пере-
раху-
ванню,
гривень

Сума перерахованої доплати внеску

ознака*

подат-
ковий номер (за наявності)/ серія та номер паспорта**

прізвище, ім'я,
по батькові члена/
голови сімейного фермерсь-
кого
господар-
ства

код терито-
ріального органу ДПС

наймену-
вання терито-
ріального органу
ДПС

квар-
тал

рік

код банку

найме-
нування банку

код згідно з ЄДРПОУ банку

номер
розрахун-
кового рахунка

код банку

найме-
нування банку

код
згідно з ЄДРПОУ банку

код згідно з ЄДРПОУ тери-
торіаль-
ного органу ДПС, в якому відкрито рахунок для зараху-
вання внеску

наймену-
вання тери-
торіаль-
ного органу ДПС, в якому відкрито рахунок для зараху-
вання внеску

номер розраху-
нкового рахунка

дата перераху-
вання

сума доплати внеску, гривень