Дата /рік, місяць, число/
 

Підприємство ________________________________________________________________________ за ЄДРПОУ
Територія ____________________________________________________________________________ за КАТОТТГ¹
Орган державного управління ___________________________________________________________ за СПОДУ
Організаційно-правова форма господарювання _____________________________________________за КОПФГ
Вид економічної діяльності ______________________________________________________________ за КВЕД
Одиниця виміру: тис. грн.                                                                                                                       Контрольна сума