Дата	№ з/п (№ серії або № рецепта)	Серія вихідної сировини	Вихідні лікарські засоби		Готовий продукт		Підпис особи, що виготовила розчини	Фасування		Підпис особи, що розфасувала
Дата	№ з/п (№ серії або № рецепта)	Серія вихідної сировини	найменування	кількість	найменування	кількість	Підпис особи, що виготовила розчини	об’єм	кількість флаконів	Підпис особи, що розфасувала
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11