Дата

№ автоклава

№ рецепта або серії

Найменування лікарського засобу, об’єм

Умови стерилізації

Термотест

Кількість флаконів

Підписи осіб, що перевіряли

№ аналізу

Кількість флаконів готової продукції для відпуску

Підпис особи, що допустила лікарську форму до відпуску**

температура

час (від і до)

до стерилізації

після стерилізації

стерилізацію

механічні домішки

до стерилізації

після стерилізації

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15