Дата

№ з/п

№№ рецептів (вимог, серій)

Найменування лікарського засобу, допоміжного матеріалу, посуду тощо

Кількість

Умови стерилізації

Термотест

Підпис особи, яка провела перевірку

до стерилізації

після стерилізації

температура

час**

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10