Дата

№ з/п

№ рецепта (вимоги), серія фасування-2,
№ заповненого штангласа

№ серії продукції

Склад лікарського
засобу-3

Речовина, що визначається-4 (іон), об'єм, вага, однорідність змішування

Результати контролю

Прізвище особи, яка вироби- ла (виготовила) та/або розфасувала

Висновок (задовільно або незадовільно)-5

Підпис особи, яка провела перевірку

фізичного, органолептичного

рН (кислотність або лужність)

ідентифікація (+) чи (-)

кількісного (формула розрахунку, показник заломлення)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13