____________________________________________________
(найменування посади керівника закладу освіти або його
структурного чи відокремленого структурного підрозділу)

_______________
(підпис)

___________________________
(ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

М. П.

____________
* У примітці зазначається:

0 - студент, який постійно проживає на території населеного пункту або навчається у закладі фахової передвищої та вищої освіти, що розташований у населеному пункті, якому надано статус гірського;

1 - студент індустріально-педагогічного закладу фахової передвищої освіти, який навчається за програмою підготовки майстрів виробничого навчання і забезпечується безоплатним триразовим харчуванням (крім студентів з числа дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, та осіб з їх числа, а також студентів, які в період навчання у віці від 18 до 23 років залишилися без батьків);

2 - студент індустріально-педагогічного закладу фахової передвищої освіти, який навчається за програмою підготовки майстрів виробничого навчання і забезпечується безоплатним одноразовим харчуванням (крім студентів з числа дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, та осіб з їх числа, а також студентів, які в період навчання у віці від 18 до 23 років залишилися без батьків);

3 - курсант невійськового закладу фахової передвищої та вищої освіти, який перебуває на державному утриманні (крім студентів з числа дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, та осіб з їх числа, а також студентів, які в період навчання у віці від 18 до 23 років залишилися без батьків).".