Керівник (уповноважена особа) /
фізична особа (законний представник)

__________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта) 7

Головний бухгалтер
(особа, відповідальна за ведення
бухгалтерського обліку)

__________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта) 7