3

Платник збору

(повне найменування (прізвище, ім'я, по батькові) згідно з реєстраційними документами)

4

Податковий номер або серія (за наявності) та номер паспорта 4

5

Код виду економічної діяльності (КВЕД) (основного виду)

.

6

Податкова адреса

поштовий індекс

міжміський код

телефон

електронна адреса 5

факс 5