_________________________________________________
(найменування посади уповноваженої особи МОЗ)

______________
(підпис)

_______________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

___ ____________ 20__ р.

____________
* Зазначається номер свідоцтва про державну реєстрацію медичного виробу або номер сертифіката відповідності медичного виробу, виданого органом з оцінки відповідності.