_____________________________________________________________________________________
                                       (МОЗ або особа, уповноважена на здійснення закупівель у сфері охорони здоров'я)
підтверджує, що операції з постачання на митній території України лікарських засобів, медичних виробів та допоміжних засобів до них здійснені ____________________________________________
                                                                                                                  (найменування підприємства, установи, організації -
_____________________________________________________________________________________
              постачальника, податкова адреса, код згідно з ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника
_____________________________________________________________________________________
                                      податків), індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість)
відповідно до угоди (договору) від ___ ____________ 20__ р. N ____________,
укладеної між постачальником і _________________________________________________________
                                                                                           (особою, уповноваженою на здійснення закупівель у сфері
_____________________________________________________________________________________
                охорони здоров'я, або спеціалізованою організацією, що здійснює закупівлю (найменування, податкова
_____________________________________________________________________________________
              адреса, код згідно з ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків), індивідуальний
_____________________________________________________________________________________
                                                  податковий номер платника податку на додану вартість (за наявності)
згідно з податковими накладними ________________________________________________________
                                                                                                                                       (дата та номер,
_____________________________________________________________________________________.
                                                                      сума без урахування податку на додану вартість)

Загальна сума, що підлягає звільненню від оподаткування податком на додану вартість відповідно до пунктів 38, 38 1 підрозділу 2 розділу XX "Перехідні положення" Податкового кодексу України, становить ___________________________________________________ гривень.
                                                                                 (словами)