_____________________________________________________________
(найменування посади керівника підприємства,
установи, організації)

______________
(підпис)

_______________________
(ініціали та прізвище)

М. П. (за наявності)

___ ____________ 20__ р.

____________
* Зазначається номер свідоцтва про державну реєстрацію медичного виробу або номер сертифіката відповідності медичного виробу, виданого органом з оцінки відповідності.