Порядковий номер

Наймену-
вання підприємства, установи, організації - отримувача товару

Код згідно з ЄДРПОУ підприємства, установи, організації - отримувача товару

Індивіду-
альний податковий номер платника податку на додану вартість (за наявності)

Номер та дата договору (зовнішньо-
економічного контракту)

Номер та дата інвойсу (специфікації)

Наймену-
вання товару

Міжнародне непатентоване наймену-
вання (загально-
прийняте найменування) для лікарських засобів

Номер та дата реєстра-
ційного посвідчення на лікарський засіб (інформація щодо введення в обіг в Україні медичних виробів*)

Кількість лікарських засобів, медичних виробів, допоміжних засобів

Вартість, гривень

Інформація щодо мови паковання/
маркування лікарського засобу, медичного виробу, допоміж-
ного засобу