Кутовий штамп

Дата, вихідний номер:  

(для осіб які вивільняються з роботи у зв'язку з достроковим зняттям Чорнобильської атомної станції з експлуатації, - для визначення частини допомоги по безробіттю понад розміри та тривалість виплат за страхуванням на випадок безробіття та осіб, робота яких пов'язана із сезонним характером виробництва)
видана особі ________________________________________________,
                                                           (прізвище, ім'я та по батькові)
яка працювала _______________________________________________
           (найменування підприємства, установи та організації, П. І. Б. фізичної особи -
                                                                      роботодавця)
____________________________________________________________
                                                                            (адреса)
ідентифікаційний номер особи _________________________________,

номер страхового свідоцтва ____________________________________
                                                                                                 (за наявності)