N рядка 

Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, в якому визначений розрахунковий період, та назву місяців) 

Місяці розрахункового періоду (за виключенням місяців розрахункового періоду, в яких застрахована особа не працювала (з першого до першого числа) з поважних причин* (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому періоді, та причини для виключення місяців) 

Кількість календарних днів за розрахунковий період (за виключенням календарних днів, не відпрацьованих з поважних причин*) 

Нарахована заробітна плата найманого працівника, гривень 

Заробітна плата, з якої сплачувалися страхові внески, гривень 

Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття, гривень 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

Усього