N з/п

Атрибут

Інформація

1

2

3

I. Відомості про банк, який надає інформацію

1

Найменування банку

2

Код за ЄДРПОУ

3

Контактний телефон відповідального працівника банку

4

Електронна пошта для зворотного зв'язку

II. Відомості про особу, активи якої заморожені/розморожені

5

Номер запису в переліку терористів (С1)

6

Повне найменування [(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)]

7

Наявні ідентифікаційні дані особи

8

Додаткова інформація (за наявності), зокрема щодо зв'язку особи, активи якої заморожені (були заморожені), з особою з переліку терористів (якщо особа, активи якої заморожуються, не є особою, включеною до переліку терористів)

III. Відомості про заморожені/розморожені активи

9

Дата й час замороження/розмороження активів

10

Підстава для замороження/ розмороження активів

11

Вид активу

12

Номери та дати відкриття клієнту рахунків, суми заморожених/розморожених активів на них у розрізі рахунків (за наявності)

13

Номери та дати укладання договорів щодо надання банком послуг без відкриття рахунку, види активів, що є предметом таких договорів, та суми, на які вони укладені (за наявності)

14

Номери транзитних рахунків, на яких обліковуються/обліковувались заморожені кошти за заблокованими фінансовими операціями (кошти за якими не були зарахованими на рахунок клієнта)

15

Інформація щодо фінансових операцій з активами терористів без встановлення ділових відносин (за наявності): найменування, номер і дата первинного документа; дата ініціювання фінансової операції; дата замороження активів

16

Додаткова інформація (за наявності)

17

Додатки (за наявності)