Я, ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                              [прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) відповідального працівника банку]

стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною та не заперечую проти перевірки Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться, у тому числі, але не виключно, шляхом надання цієї інформації іншим державним органам України.

Я стверджую, що належним чином виконую вимоги законодавства України або законодавства країни свого громадянства з питань запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, та фінансування тероризму.

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" підписанням цієї анкети я надаю Національному банку України згоду на збирання, зберігання, обробку та поширення моїх персональних даних у межах та спосіб, визначених законодавством України.
___________________________________________________________________________________________________________________________
                              (дата підписання анкети)                                               (підпис відповідального працівника банку)                                                        (ініціали, прізвище)