Код рядка 

Залишок на початок звітного періоду 

Видано за звітний період 

Сплачено за звітний період 

Залишок на кінець звітного періоду 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

100 (1000) 

.............................................. 

101 (1001) 

.............................................. 

102 (1002) 

.............................................. 

103 (1003) 

.............................................. 

104 (1004) 

.............................................. 

........ 

.............................................. 

........ 

.............................................. 

....... 

.............................................. 

....... 

Код рядка 

Залишок на початок звітного періоду 

Отримано за звітний період 

Повернено за звітний період 

Залишок на кінець звітного періоду 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

200
(2000) 

.............................................. 

201 (2001) 

.............................................. 

202 (2002) 

.............................................. 

203 (2003) 

.............................................. 

204 (2004) 

.............................................. 

........ 

.............................................. 

........ 

.............................................. 

....... 

.............................................. 

.......