Підрядник (керівник генпідрядної будівельної організації)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                /прізвище, ініціали/
на підставі наказу (рішення) _____________________________________________________________
                                                                                              /дата, номер/
_____________________________________________________________________________________
                              /назва органу виконавчої влади або суб'єкта господарської діяльності, що прийняв рішення/

про консервацію об'єкта склали цей акт про те, що будівництво об'єкта припинено у стані, відображеному в таких відомостях: