Замовник
        _________________________________________________________________________________
                                                                                                 /прізвище, ініціали/

склали цей акт про те, що Підрядник здав, а Замовник прийняв законсервований об'єкт, конструкції, матеріали та устаткування (Додатки (номер)) згідно з додатковою угодою
(або договором підряду) _______________________________
                                                                            /номер, дата/
до договору підряду __________________________________________________________
                                                                                                            /номер, дата/ 

Акт складений у ___ примірниках
з додатками (без додатків)