Центр зайнятості:

Роботодавець:

_________________________________________
(місцезнаходження)

________________________________________
(місцезнаходження)

_________________________________________
(поточний рахунок)

________________________________________
(поточний рахунок)

_________________________________________
(найменування установи банку)

________________________________________
(найменування установи банку)

_________________________________________
(МФО)

________________________________________
(МФО)

_________________________________________
(код згідно з ЄДРПОУ)

_________________________________________
(код згідно з ЄДРПОУ /
індивідуальний податковий номер)

____________   ____________________________
       (підпис)                (прізвище, ім'я, по батькові керівника
                                                (уповноваженої особи)

____________    ____________________________
       (підпис)               (прізвище, ім'я, по батькові керівника
                                                 (уповноваженої особи)

___ ____________ 20__ р.