Державний орган

_________________________________________
_________________________________________

Місцезнаходження
_________________________________________
_________________________________________

Номер телефону
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
              (посада суб'єкта призначення або керівника
                                      державної служби)

М. П.

Особа

_________________________________________
_________________________________________

Місце проживання
_________________________________________
_________________________________________

Паспорт громадянина України
(серія, номер (у разі наявності), дата видачі та суб'єкт, що видав паспорт)
_________________________________________
_________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків _______________________________

Номер телефону
_________________________________________