Вхідний номер та дата реєстрації Заяви:
(заповнюється ОСР під час подання заяви замовником)

ЗАЯВА
про приєднання електроустановки певної потужності
(типова форма)

Кому:

Оператор системи розподілу
(структурний підрозділ за місцем розташування електроустановок замовника)

Керівнику Оператора системи розподілу
(структурного підрозділу за місцем розташування електроустановок замовника)

Від кого:

Найменування або П. І. Б. фізичної особи - замовника послуги з приєднання до електричних мереж

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті або слово "відмова" для паспорта, виготовленого у формі картки)

Банківські реквізити замовника

Назва, місце розташування та функціональне призначення об'єкта замовника

Вихідні дані щодо параметрів електроустановок замовника

Мета приєднання
(нове приєднання / зміна технічних параметрів)

Існуюча дозволена (приєднана) потужність відповідно до умов договору про постачання (користування) електричної енергії (електричною енергією) (вказати дату укладення та номер Договору)

Величина максимального розрахункового (прогнозованого) навантаження з урахуванням існуючої дозволеної (приєднаної) потужності, кВт

Ступінь напруги в точці приєднання, кВ

I категорія надійності електропостачання

II категорія надійності електропостачання

III категорія надійності електропостачання

Графік уведення потужностей за роками (заповнюється винятково замовниками - юридичними особами та фізичними особами-підприємцями)

Рік уведення потужності

Величина максимального розрахункового (прогнозованого) навантаження з урахуванням існуючої дозволеної (приєднаної) потужності, кВт

Категорія надійності електропостачання

Прогнозована дата введення об'єкта замовника в експлуатацію

I

II

III

Режим роботи електроустановок замовника

Відомості щодо встановленої потужності електроопалювальних та електронагрівальних установок, кухонних електроплит тощо

Відомості щодо встановленої потужності генеруючих установок приватних домогосподарств (тип/потужність)

Відомості щодо встановлення точки приєднання (межі балансової належності електроустановок замовника та ОСР) на території земельної ділянки замовника

(ЗАПЕРЕЧУЮ/НЕ ЗАПЕРЕЧУЮ)

Інформація про бажання замовника здійснювати проєктування лінійної частини приєднання (самостійно / Оператором системи розподілу (послуга "під ключ"))

Додаткова інформація, що може бути надана замовником за його згодою, у тому числі про необхідність приєднання за тимчасовою схемою електрозабезпечення будівельних механізмів

Відомості щодо необхідності встановлення багатофункціонального приладу обліку електричної енергії (ТАК/НІ) та відомості щодо вибору постачальника послуги комерційного обліку (ОСР/інший ППККО)

1. Необхідність приєднання будівельних струмоприймачів ________ кВт.
2. Живлення будівельних струмоприймачів передбачити від електроустановок зовнішнього електрозабезпечення об'єкта забудови після реалізації проєкту зовнішнього електропостачання об'єкта забудови _______ (ТАК/НІ).
3. Про результати розгляду цієї заяви прошу інформувати мене (оберіть один із запропонованих варіантів):
- за місцем подання заяви;
- електронною поштою (необхідно вказати адресу) _______________________________________________________;
- факсом (необхідно вказати номер факса) ______________________________________________________________;
- поштою (необхідно вказати поштову адресу) ___________________________________________________________;
- телефоном (необхідно вказати номер телефону) ________________________________________________________;
- інше (вкажіть) ___________________________________________________________________________________.
4. Необхідність відкриття особистого кабінету замовника на вебсайті ОСР ______________________________ (ТАК/НІ).
5. Адреса для листування: ___________________________________________________________________________.
6. Інше __________________________________________________________________________________________.

Відомості щодо наявності або відсутності намірів брати участь в аукціоні з розподілу річної квоти підтримки (ТАК/НІ)

Прошу надати послугу з приєднання електроустановок до електричних мереж та здійснити комплекс заходів з приєднання та первинного підключення електроустановок до електричних мереж. Оплату отриманих послуг гарантую.

До заяви про приєднання додаються такі документи:
1) копія документа, що підтверджує право власності чи користування цим об'єктом, або копія витягу з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно, або, за відсутності об'єкта, копія документа, що підтверджує право власності чи користування земельною ділянкою, або копія витягу з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно. У разі відсутності кадастрового номера у свідоцтві про право власності на земельну ділянку - викопіювання з топографо-геодезичного плану або плану забудови території із зазначенням місця розташування земельної ділянки;
2) копія ситуаційного плану та копія викопіювання з топографо-геодезичного плану в масштабі 1:2000 (1:1000, 1:500 або 1:200) із зазначенням місця розташування об'єкта (об'єктів) Замовника, земельної ділянки Замовника або прогнозної точки приєднання (для об'єктів, які приєднуються до електричних мереж уперше);
3) копія паспорта або належним чином оформлена довіреність чи інший документ на право укладати та підписувати договір про приєднання, а також подавати та отримувати документи;
4) техніко-економічне обґрунтування (ТЕО) (за наявності).
У разі приєднання фотоелектричної станції, що розташована на об'єкті архітектури (дах, фасад), до заяви про приєднання додаються:
1) копія документа, який підтверджує право власності чи користування об'єктом архітектури або право власності чи користування частиною об'єкта архітектури (дах, фасад);
2) копія ситуаційного плану із зазначенням прогнозної точки приєднання;
3) лист погодження від власника об'єкта архітектури, на якому буде здійснено будівництво та експлуатація фотоелектричної станції, щодо надання дозволу на улаштування точки приєднання на межі земельної ділянки власника об'єкта архітектури, на якому буде розташована відповідна фотоелектрична станція.
Замовник - юридична особа або фізична особа-підприємець додатково надає копію витягу з Реєстру платників єдиного податку або копію свідоцтва платника податку на додану вартість (далі - ПДВ).
Замовник - фізична особа додатково надає реєстраційний номер облікової картки платника податків (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган і мають відмітку в паспорті, серія та номер паспорта).