"паспорт: серія ____________ номер __________________________, виданий ____________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                  (ким і коли)
паспорт у вигляді картки: номер ___________________________, виданий ______________________
_____________________________________________________________________________________".
                                                   (код територіального органу або територіального підрозділу ДМС)