"паспорт: серія ____________ номер _________________________, виданий ____________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                    (ким і коли)
паспорт у вигляді картки: номер ___________________, виданий _____________________________
_____________________________________________________________________________________";
                                                    (код територіального органу або територіального підрозділу ДМС)