"паспорт: серія ____________ номер _________________________, виданий ____________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                         (ким і коли)
паспорт у вигляді картки: номер ___________________, виданий _____________________________
_____________________________________________________________________________________".
                                                   (код територіального органу або територіального підрозділу ДМС)