Здобувач ліцензії: _____________________________________________________________________
                                                                                 (повне або скорочене найменування юридичної особи)

_____________________________________________________________________________________
                                           (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та посада керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________________
                                                                  (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи)

Телефон: ______________________________ Веб-сторінка: __________________________________

Адреса електронної пошти: _____________________________________________________________

Банківські реквізити: ___________________________________________________________________
                                                                                             (поточний рахунок, найменування банку, МФО)

Ідентифікаційний код юридичної особи: __________________________________________________

Прошу видати ліцензію на право провадження туроператорської діяльності (необхідне відмітити)

виїзний туризм

в'їзний туризм

внутрішній туризм

Перелік відокремлених підрозділів, у межах яких планується провадження туроператорської діяльності (за наявності)