Ліцензіат: ____________________________________________________________________________
                                                                                (повне та скорочене найменування юридичної особи)

_____________________________________________________________________________________
                                      (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та посада керівника юридичної особи)

_____________________________________________________________________________________
                                                               (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи)

Телефон: _______________________________ Веб-сторінка: _________________________________

Адреса електронної пошти: _____________________________________________________________

Банківські реквізити ___________________________________________________________________
                                                                                          (поточний рахунок, найменування банку, МФО)

Ідентифікаційний код юридичної особи: __________________________________________________

Прошу звузити провадження туроператорської діяльності, виключивши з нього частину (необхідне відмітити)

виїзний туризм

в'їзний туризм

внутрішній туризм

Перелік відокремлених підрозділів, у межах яких планується провадження туроператорської діяльності (за наявності)