Ліцензіат: ____________________________________________________________________________
                                                                           (повне або скорочене найменування юридичної особи)

Ідентифікаційний код юридичної особи: __________________________________________________

Прошу зупинити дію ліцензії на провадження туроператорської діяльності (необхідне відмітити)

виїзний туризм

в'їзний туризм

внутрішній туризм

строком (не більше ніж на шість місяців) з ____________ до _____________.
                                                                                                          (дата)                              (дата)