Видана ______________________________________________________________________________,
(П. І. Б.)

який (яка) зареєстрований(а) за адресою: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

у тому, що він (вона) зареєстрований(а) / був(ла) зареєстрований(а) як безробітний(а)
у ____________________________________________________________________ центрі зайнятості
з ____ ____________ 20__ року.

Дата припинення реєстрації: ____ ____________ 20__ року.

Реєстраційний номер облікової
картки платника податків / серія та номер паспорта* _________________________________________

Дохід за період із ____ ____________ 20__ року по ____ ____________ 20__ року становить: