Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця ______________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків ____________________________________

Місцезнаходження фізичної особи - підприємця ____________________________________________

Поточний рахунок, найменування установи банку, МФО _____________________________________

Середній розмір місячної бази нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування відповідно до звіту про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску за рік, що передує року звернення, згідно з додатком 5 до Порядку формування та подання страхувальниками звіту щодо сум нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, затвердженого наказом Мінфіну від 14 квітня 2015 р. N 435, гривень __________________________________________________________________

Наявність пенсії (так/ні) _________________________________________________________________

Перебування у трудових відносинах (так/ні) ________________________________________________
                                                                                                                 (найменування роботодавця, код згідно з ЄДРПОУ)

Фізична особа - підприємець

__________
(підпис)

_______________________".
(ініціали та прізвище)