1. Спеціальне звання за посадою
_____________________________________
встановлено наказом Мін'юсту дата та номер наказу

2. Подається до присвоєння спеціального звання (зарахування в кадри ДКВС України) _____________________________________________________________________________________
                            (вказати, до якого звання подається, у тому числі вказати: першого, чергового, достроково
_____________________________________________________________________________________
                                      або на один ступінь вище спеціального звання, передбаченого штатною посадою)

3. Кому ______________________________________________________________________________
                                                 (звання, прізвище, ім'я, по батькові, особистий номер, посада, орган чи установа)

4. Присвоївши особистий номер _________________________________________________________
                                                                                                   (заповнюється при присвоєнні особистого номера)

5. Дата народження ____________________________________________________________________

6. Освіта _____________________________________________________________________________
                                                   (коли і який навчальний заклад закінчив(ла), рівень, ступінь та кваліфікація)

7. Науковий ступінь, вчене звання ________________________________________________________

8. Звання _____________________________________________________________________________
                                         (вказується звання, орган, установа, підрозділ, яким присвоєно звання, дата та номер наказу)

9. За результатами обстеження військово-лікарською комісією (ВЛК) визнаний(на) ______________
_____________________________________, довідка ВЛК від ___________________ N ___________

10. З військового обліку знятий(та) _______________________________________________________
                                                                                   (коли і яким районним військовим комісаріатом, дата та номер військового
                                                                                                  квитка або посвідчення про приписку до призовної дільниці)

11. Первинну професійну підготовку пройшов(ла)___________________________________________
                                                                                          (навчальний заклад, за якою програмою, дата та номер видачі сертифіката)

12. __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                 (посада, спеціальне звання, власне ім'я та прізвище, підпис безпосереднього керівника)

___________________
                (дата)

(зворотний бік)

13.                                          ВИСНОВОК КЕРІВНИКА ОРГАНУ ЧИ УСТАНОВИ

Керівник ____________________________________________________________________________
                                         (посада, спеціальне звання, власне ім'я та прізвище, підпис керівника органу чи установи)

____________________
                      (дата)

14. Трудова діяльність