______________________
                (місце складення)

"___" ____________ 20__ року

Я, ___________________________________________________________________________________
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та найменування посади
_____________________________________________________________________________________,
                                               уповноваженої посадової особи, яка розглядає справу)
розглянувши справу про накладення штрафу та на підставі ___________________________________
                                                                                                                                                          (акта інспекційного відвідування,
_____________________________________________________________________________________
                                      акта про неможливість проведення інспекційного відвідування, рішення суду, акта
_____________________________________________________________________________________
                      перевірки ДПС її територіального органу, у ході якої виявлені порушення законодавства про працю)
від "___" ____________ 20__ року N ___________________________ щодо порушень _____________
_____________________________________________________________________________________,

                                             (повне найменування суб'єкта господарювання, роботодавця)
код ЄДРПОУ  / реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків відповідно до закону)   , дата народження (для фізичних осіб)   ,
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

                                                                      (місце проживання/місцезнаходження, телефон)
законодавства   про працю /  зайнятість населення (необхідне відмітити), встановив(ла): _____________________________________________________________________________________
                                                               (перелік порушень, за які передбачено відповідальність)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Керуючись статтею 265 Кодексу законів про працю України, статтею 53 Закону України "Про зайнятість населення", Порядком накладення штрафів за порушення законодавства про працю та зайнятість населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 липня 2013 року N 509 (зі змінами), та на підставі _________________________________________________________
                                                                                                    (підпункт, пункт, абзац, частина, стаття
______________________________________________________________________ ВИРІШИВ(ЛА):
                                                                           назва нормативно-правового акта)
накласти на _________________________________________________________________________
                                                                               (найменування суб'єкта господарювання, роботодавця)
штраф у розмірі _______________________________________________________________ гривень.
                                                                                                     (сума цифрами та словами)

Зазначена сума штрафу підлягає сплаті протягом одного місяця з дня прийняття постанови до:

   Державного бюджету України;

  бюджету Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

                                                                              (найменування відділення банку, номер рахунку)

Дата набрання цією постановою законної сили з "___" ____________ 20__ року.

Постанова про накладення штрафу може бути пред'явлена до виконання протягом трьох місяців з дня її винесення.

Строк пред'явлення постанови до виконання до "___" ____________ 20__ року (включно).

Постанова про накладення штрафу може бути оскаржена у судовому порядку.