Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                               (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка винесла рішення)
розглянувши матеріали стосовно __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                         (подання, дія якого припиняється, назва, номер, дата винесення та ким винесено)
на підставі ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
               (перелік відомостей, що підтверджують проходження медичного огляду особою, яка була відсторонена від
                                                               роботи або іншої діяльності згідно з поданням)
вирішив(ла) допустити __________________________________________________________________
                                                               (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка допускається до роботи або іншої
                                                                                                                діяльності)
з ____________
            (дата)

Рішення отримав _______________________________________________________________________
                                                                                    (посада, прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)
або надіслано рекомендованим листом ____________________________________________________
                                                                                                                                               (дата, номер квитанції)