від "___" ____________ 20__ року

Кому _______________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відповідну відмітку у паспорті згідно із законом))

Місце проживання _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ повідомляє:
(найменування відповідного органу доходів і зборів)

з урахуванням розміру мінімального страхового внеску у _________ році та даних інформаційної системи органів доходів і зборів, Вам недоплачено частину єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, що сплачується за рахунок коштів державного бюджету відповідно до Закону України "Про державну підтримку сільського господарства України" у сумі __________________ гривень.